Syndrom diabetické nohy - důsledky neadekvátní péče

SDN právem patří mezi nejobávanější chronické komplikace diabetu. Tento stav představuje nejen závažný medicínský, ale také společenský problém. Takto postižení lidé jsou ve většině případů opakovaně hospitalizováni předčasně invalidizování. Na vině je často jednak noncompliance samotného pacienta, ale také nedostatečná sociální podpora, včetně nedostatečné úhrady zdravotních pojišťoven (dále jen ZP) Situaci ještě více zhoršuje probíhající celosvětová krize, kterou zvláště chronicky nemocní pacienti pociťují velmi intenzivně.

Podle Mezinárodního konsenzu je SDN definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání nohy distálně od kotníku včetně kotníku. (Jirkovská, 2006,s.357) Takto postižení pacienti bývají často neadekvátně léčeni v ordinacích praktických lékařů či diabetologů. Přitom jde o velmi závažný stav, který vyžaduje multidisciplinární přístup. Při zanedbání včasné léčby dochází k odumírání měkké tkáně, vznikají gangrény, které jsou nejčastější příčinou amputace končetiny.

V celé České republice (dále jen ČR) bylo u diabetiků v roce 2010 provedeno 8 501 amputací, což znamená, že každému pátému diabetikovi se SDN byla končetina amputována. (ÚZIS, 2010)

V Evropě je průměrné množství vysokých amputací 15-28/100 000 obyvatel/rok.

U diabetiků se však jedná o 300-390/100 000 obyvatel/ rok, což je 40-45 % všech amputovaných.

Současný stav péče o diabetiky v ČR

V roce 2011 byly zveřejněny výsledky projektu: „Kvalita léčby diabetu 2.typu

v ČR".Autory projektu jsou Diabetická asociace ČR (DAČR) a Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assesment (iHETA) Cílem projektu bylo shromáždit data o kvalitě péče o diabetiky v ČR a dále provést komparaci s výsledky v zahraničí. V oblasti rizikových faktorů byly výsledky málo příznivé. Jejich ovlivňování je obecně v ČR neuspokojivé. Zmíněná komparativní analýza byla prvním pokusem systematicky zmapovat kvalitu péče o diabetiky 2. typu za použití krátkodobých (TK, lipidy, HbA1c, BMI) a dlouhodobých (makro a mikrovaskulární komplikace) indikátorů kvality (Kvapil, 2010).

V každém případě je ale ČR jednou ze zemí s nejvyšší prevalencí a incidencí diabetu a jeho chronických komplikací. Nabízí se tedy otázka, jak tento nepříznivý vývoj zvrátit. Řada odborníků se shoduje v názoru, že řešením této patové situace je posílení prevence na všech jejích stupních (primární, sekundární i terciální), systematická aktivní depistáž, intenzivnější terapie, zlepšení screeningu pozdních komplikací a vytvoření racionálního systému kontroly kvality, poskytované péče. (ČDS, 2010) Všechny tyto aktivity včetně edukačních) ale vyžadují podporu a legislativní normy, Zde však narážíme na základní problém, kterým je nejednoznačný názor, kdo by měl péči o diabetiky se SDN včetně edukací zajišťovat. (DAČR 2010)

Celý problém je však nutno vnímat také z pozice nelékařů, kteří zejména v oblasti sekundární a terciální prevence mají své nezastupitelné místo. Ve svých řadách nalézají odborníky v oblasti na edukace, nutrice, fyzioterapie, podologie, diabetologie, aj. Vedle své odborné způsobilosti, sebevzdělávání ve své režii a ve svém volném čase, se však velmi často navíc potýkají s nedostatkem, času, prostoru, ohodnocení a motivace ze strany zaměstnavatele. Tento kontraproduktivní přístup často znemožňuje realizaci potřebných nelékařských intervencí, natož jejich rozvoj. S tím nepochybně souvisí nízká úroveň edukačních determinant, na kterých se nelékaři velkou mírou podílejí. Jsou-li nelékaři tomuto tlaku dlouhodobě vystavováni, vede to k formálnosti, flegmatismu či k jejich rezignaci a vyhoření.

Současný stav ve světě

Přestože výzkumy ukazují, že nelékaři znamenají pro vzdělávání pacientů a jejich péči velmi významnou roli, stále je celosvětově v odborných sférách jejich pozice nedoceněna.

K velmi zajímavým výsledkům dospěli odborníci v Anglii, kteří porovnávali nákladovost a efektivitu péče dvaceti praktických lékařů ve srovnání s péčí sester v Anglii a Walesu. Výsledky této multicentrické randomizované kontrolované studie ukazují na nepodstatný rozdíl v ekonomice, ale významný rozdíl v délce konzultací a spokojenosti pacientů. Konzultace sester praktického lékaře byla výrazně delší než u praktických lékařů. Sestry dále prováděly více screeningových vyšetření, naproti tomu vydávaly méně receptů. Celková spokojenost a informovanost pacientů byla v péči sester výrazně vyšší. (Veening, 2000) K velmi podobným závěrům došli také odborníci z Brinstolské Univerzity, kteří analyzovali výsledky 34 randomizovaných kontrolovaných studií databází Cochrane, Medline, Embase a CINAHL. (Horrocks, 2002) Z výsledků je zřejmé, že také v zahraničí odborníci hledají recept na efektivitu a ekonomiku zdravotní péče. Průměrné roční výdaje na diabetika 2.typu bez komplikací jsou v zemích EU propočítány na 1.540 Euro (cca 55.400 Kč), kdežto na diabetika s komplikacemi 5.400 Euro (cca 194.000,-Kč). Světová zdravotnická organizace (Word Health Organization, WHO) proto bije na poplach. Z tiskové zprávy WHO ke Světovému dni diabetu (14.11.) se dovídáme, že diabetem dnes trpí přes 250 milionů lidí na celém světě a že podle předpokladu jím do roku 2025 onemocní 380 milionů lidí. Výbor WHO tvrdí, že pokud se okamžitě nezačnou přijímat nezbytná opatření, v průběhu dalších 10 let vzroste úmrtnost související s diabetem o 50 %. Diabetes je epidemií na postupu, která hrozí přetížením zdravotnických systémů a oslabením hospodářství zemí po celém světě, zejména pak zemí rozvojových. Také rezoluce OSN k diabetu jeho komplikacím zaměřuje pozornost světové veřejnosti na potřebu zastavit šířící se epidemii přijetím bezodkladných opatření. Tato řešení si vyžadují pozornost globálního společenství národů.

Spojené státy Americké ve svém Národním diabetologickém programu (National Diabetes Fact Sheet) USA došli k závěru, že komplexní programy, vzdělávající diabetiky v péči o nohy, mohou snížit počet amputací o 45% až 85%. V rámci tohoto programu byl rovněž vytvořen „Program prevence diabetu“ (Diabetes prevence program), ve kterém odborníci zjišťovali, jaká jsou nejefektivnější opatření proti vzniku a rozvoji diabetu. Závěry výzkumu potvrzují, že vzdělávání, vedoucí ke zdravému životnímu stylu je nákladově efektivnější než léky. (National Diabetes Fact Sheet, 2011, str. 10-12)

Literatura

ADS. 2007, National Diabetes Services Scheme. [online]. Canberra: Australian Diabetes Society 2007. [cit. 2011-10-12] Dostupné na internetu: http://www.ndss.com.au

ČDS. 2011. Standardy léčby pacientů se syndromem diabetické nohy. In Národní diabetologický program (návrh). [online].3. verze. Praha: Česká diabetologická společnost. 2011 [cit. 30.11.2010]. Dostupné na internetu: http://www.diab.cz/narodni-diabetologicky-program-2011-navrh

DOLEŽAL,T.- KVAPIL, M. 2010. Kvalit léčby diabetu 2. typu v ČR. [online] Praha: Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (IHETA), Diabetická asociace ČR (DAČR). 2010 [cit. 28.09.2010]. Dostupné na internetu: http://www.rok1.cz/projekt-kvalita-lecby-diabetu-2-typu-v-cr/

KVAPIL,M. 2010. Jsem pro koncepční řešení. In Medical Tribune ISSN 1214-8911. 2010, roč. 6, č. 2, s. B7.

VEENING,P. - ROLAND. M. et al 2000. Randomised controlled trial comparing cost effectiveness of general practitioners and nurse practitioners in primary care. In BMJ ISSN: 2231-0614, 2000. 320doi: 10.1136/bmj.320.7241.1048.

WHO. 2009. World Diabetes Day. Tisková zpráva WHO v ČR, Rezoluce OSN.2009, [online] 2009.[cit. 2011-12.07] Dostupné z: http://www.mhw.cz/