Využití enzymů v léčbě diabetické nohy – kombinace živé a neživé formy

Enzymy jsou nezbytnou součástí všeho živého. Podmiňují a urychlují biochemické reakce, které jsou vlastně podstatou všech základních pochodů, které se odehrávají v každém organismu. Významnou roli mají i při hojení ran. Léčebné využití enzymů má velmi dlouhou historii. Přírodní národy přikládaly na nehojící se rány tropické ovoce nebo i živočišné tkáně bohaté na enzymy. V současné době můžeme využívat nejrůznější prostředky s obsahem enzymů k zevnímu ošetření ran. Jako zvláštní „živou“ formu zevní enzymoterapie lze označit léčbu larvami mouchy bzučivka zelené (larvální terapie-maggot terapie). Hojení ran lze podpořit enzymy i „zevniř“ systémově podávanými enzymovými přípravky.

Debridement nekrotické tkáně je jedním ze základních předpokladů hojení chronické rány. Chirurgické metody jsou asi nejrychlejší cestou odstranění, která však může být pro pacienta značně bolestivá a nelze ji použít ve všech případech. Zvláštní přístup a opatrnost vyžadují právě diabetici. Provádět mechanickou nekrektomii vždy když se nekróza objeví je velmi nebezpečné. Skalpel či lžička sice umožní velmi rychlé a celostné snesení devitalizovaných tkání, zároveň se však nevyhneme mechanickému poškození subnekrotických (vitálních) granulací. V konečné fázi tak riskujeme další prohloubení poškození.

Využití proteolytických enzymů při odstranění nekrotické tkáně je velmi starou metodou. Primitivní národy přikládaly na rány řezy z živočišných orgánů nebo tropické ovoce s vysokým obsahem enzymů (ananas, papája, fíky). Mnozí ze svých zkušeností ještě pamatujeme zasypávání ran chymotrypsinem v prášku (který má na svědomí četné alergie zdravotníků), obdobně je dosud hojně využívaný např. v Jižní Americe papain.

V současné době je k dispozici řada materiálů umožňujících tzv. enzymatický debridement. Enzymy jsou obsaženy v některých krytích, pastách gelech apod.

Enzymatický debridement je sice pomalejší a dražší, nicméně pro pacienta je velmi šetrný.

V posledních letech stále více pracovišť v ČR využívá k debridementu vhodných pacientů larvální terapii (maggot debridement therapy - MDT) – léčbu larvami mouchy bzučivky zelené. Tuto léčebnou formu bychom svým způsobem také mohli řadit k enzymoterapii neboť jako významný faktor zde právě působí enzymy produkované těmito larvami.

Znalost mocné síly larev čistit rány ocenila západní kultura ve spojitosti s válečnými konflikty. První zmínka o jejich schopnosti urychlit hojení ran pochází od legendárního lékaře Abroise Pare (1509-1590), hlavního chirurga Karla IX a Jindřicha III. Maggot debridement therapy (MDT) byla poprvé oficiálně zavedena v USA v roce 1931 a byla běžně používána až do poloviny čtyřicátých let ve více než 300 nemocnicích. U nás první zmínka o této metodě byla publikována v Časopise lékařů českých už někdy ve dvacátých letech minulého století. S příchodem sulfonamidů a antibiotik byla tato metoda odsunuta do pozadí a svou renesanci zažila až počátkem devadesátých let. Dnes se MDT používá ve více než 30 zemích po celém světě. V USA dokonce založili Mezinárodní společnost pro bioterapie (International Biotherapy Society, IBS), která se zaměřuje na podporu využití a pochopení účinků živých organismů v léčbě lidských a zvířecích chorob.Společnost pořádá mezinárodní konference pro výměnu informací a nápadů, týkajících se této oblasti.

Aplikace larev byla v ČR schválena Vědeckou radou MZČR 27.10.2003 (1,2). V počátku bylo nutné objednávat larvy v zahraničí (Velké Británie,Německo) a jedna aplikace stála cca 7000Kč V současné době máme již tuzemského dodavatele a cena za základní dávku, která osahuje cca 300 larviček je 3000Kč. Zpočátku si tuto léčbu musel hradit sám pacient. Od 1.11.2008 ji za určitých podmínek hradí zdravotní pojišťovna. (2)

Mechanismus účinku larvoterapie

Larvy požírají mrtvou tkáň, kterou za pomocí enzymů uvnitř těla rozkládají a svými sekrety zajišťují v ráně další důkladnou fibrinolýzu. Výzkum ukázal, že výměšky larev jsou sterilní a ještě týden po jejich odstranění působí jejich antibakteriální efekt. Larvičky vylučují řadu látek, z nichž nejvýznamnější antibakteiální účinky má močovina. Dalším pozitivním účinkem je pohyb larev v ráně, čímž dochází k mechanickému dráždění tkání a tím zvýšení prokrvení spodiny defektu. (3) Vlastní aplikace tohoto biologického materiálu nevyžaduje žádné nadstandartní vybavení, lze jí provést i ambulantně. Pacienta lékař indikuje až po důkladném celkovém vyšetření a to jen v případě dobré nebo alespoň přiměřené krevní perfúze. V opačném případě by se sice podařilo ránu larvičkami vyčistit, ale tento stav by neměl dlouhého trvání. Pokud není zajištěno řádné prokrvení končetiny, efekt je pouze krátkodobý! Díky hojné mediální popularizaci této metody se k ní často upínají pacienti, pro které není vůbec vhodná.

Podle velikosti rány aplikujeme 150-300 larev. Součástí každé dodané dávky jsou pokyny pro vlastní aplikaci, formulář s informovaným souhlasem a informace pro pacienta, týkající se magottreapie. Larvy ponecháváme v ráně 4 až 5 dní. Pacienta po dobu působení larev hospitalizujeme. Můžeme tak snadno průběžně kontrolovat ránu i reakci pacienta na tento neobvyklý způsob ošetření. Pacienti většinou aplikaci larev snášejí dobře, někdy si stěžují zpočátku na svědění, poté bolesti různé intenzity. U většiny pacientů dochází k významnému zlepšení stavu spodiny rány a „nastartování“ granulace.

Z hlediska farmakologické podpory hojení rány stále více využíváme přípravky pro systémovou enzymoterapii. (Wobenzym drg., Phlogenzym tbl.) Celkově podávané proteolytické enzymy ovlivňují řadu faktorů, které vznikají na podkladu systémových chorob a tak příznivě ovlivňují proces hojení.. Výrazně redukují otoky a fibrinolytickým a antiagregačním působením zlepšují reologické vlastnosti tělních tekutin (7,8) a tím i mikrocirkulaci. Tím také podporují lymfatickou a žilní drenáž v oblasti rány. V případě souběžně podávaných antibiotik usnadňují a zvyšují jejich penetraci do tkání, Proteolytické enzymy také různými zásahy ovlivňuji průběh zánětlivé reakce. Aktivují například některé buňky zapojené do zánětlivého procesu (mikrofágy), stimulují produkci některých cytokinů, u jiných zase snižují jejich hladiny při patologické nadprodukci. Zajímavý je zejména vliv na snížení hladiny cytokinu TGF-beta, který při nadprodukci může brzdit hojení a který je také zodpovědný za nadměrnou proliferaci fibroblastů s následnou fibrotizací (9,10).

Díky prohloubení našich znalostí o hojení rány se v posledních letech výrazně změnil zejména způsob lokálního ošetření chronických ran, Fyziologie hojení rány je dnes studována na molekulárně biologické úrovni.(5) To je jistě velice přínosné, ale nezapomínáme někdy tak trochu na to, že chronická rána je problémem celého člověka? Lokální porucha hojení je vždy signálem, že bychom měli pátrat po chorobách, které jsou příčinou této poruchy a je tedy zřejmé, že výsledek našeho snažení neodvisí pouze od lokálního ošetřování rány, ale též od kompenzace systémových poruch. Z toho vyplývá, že pouze adekvátní multioborový přístup, aktivní ošetřovatelská péče a vhodná komplexní léčba dokáže pacientovi pomoci. Praxe ukazuje, že právě enzymoterapie jak v lokální, tak v systémové formě, je účinnou součástí tohoto léčebného komplexu..

Literatura:

1. Jirkovská A et al. Syndrom diabetické nohy. Praha, Maxdorf, 2006, stran 397
2. www.larvy.cz
3. Baer WS. The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larva of the blow fly). J Bone Joint Surg Am, 1931;13:438–475
4. Tošenovský P, Edmonds ME. et al. Moderní léčba syndromu diabetické nohy. Praha, Galén, 2004, 207 stran
5. Wald M. Hojení ran za patologických podmínek. Interní Med., 2002; 10, 494-498. http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2002/10/04.pdf
6. Trengove NJ, Stacey MC, MacAuley S et al.Wound Repair Regen. 1999 Nov-Dec;7(6):442-52. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors
7. Ernst E. Oral therapy with proteolytic enzymes: Effects on hemorheological parameters. Perfusion 1994; 12: 440–441.
8. Heinz R. Erste Erfahrungen in der Therapie diabetischer Angiopathien mit dem hydrolytischen Enzympräparat Wobenzym^®. Arzt und Praxis 1996; 745: 3–6.
9. Mast BA, Diegelman RF, Krummel TM, Cohen IK. Scarless wound healing in the mammalian fetus. Surg Gynecol Obstet 1992; 174: 441.
10. Shah M, Foreman DM, Ferguson MW. Centro of scaring in adult wounds by neutralising antibody to transformin gowth factor beta. Lancet 1992; 339: 213