Nejčastější příčinou bércových vředů je onemocnění žilního systému. Toto poškození výrazně omezuje každodenní činnosti člověka a značně snižuje kvalitu života. Nutno podotknout, že je též velmi častou příčinou dlouhodobých pracovní neschopnosti. Řada pokročilých forem může být až invalidizující.

Co způsobuje vznik bércového vředu?

Žilní systém dolních končetin je tvořen povrchovými a hlubokými žílami, které jsou propojeny žilními chlopněmi, tzv. perforátory. Žilní chlopně mají úlohu jakéhosi ventilu, který propouští krev pouze ve směru k srdci, nikoli zpět. Jejich činnost významně ovlivňuje okolní tlak, vytvářený pohybem přilehlých svalů a správná funkce tepen (arterií), které svými pulzacemi působí stejně jako svaly. Tlaku, který vzniká při smršťováním a natahování svalů v kombinaci s arteriálními pulzacemi říkáme „svalová pumpa“. Pokud je vazivo slabé a ochablé, či tepny zúžené či uzavřené svalová pumpa nefunguje dostatečně. Výsledkem je neschopnost cévy vypudit krev do vyšších etáží, což působí městnání krve v cévním systému. Následkem městnání krve dochází ke vzniku hypertenze (zvýšenému tlaku) a k rozvoji chronické žilní nedostatečnosti. Na nohou se tento stav projeví nejčastěji jako únava dolních končetin, pocity těžkých nohou, otoky vyskytující se z počátku večer, v pozdějších stádiích i v průběhu celého dne. Zaznamenáváme změny barvy kůže na bércích (rezavohnědé zabarvení), kůže je tenčí se suchými šupinkami na povrchu a ztráta ochlupení bérců. Pokud v takto poškozeném terénu dojde třeba i k malému poranění, vždy je reálný předpoklad vzniku bércového vředu, jehož hojení je velmi zdlouhavé a problematické. Vředy jsou mělké s nepravidelnými okraji a mokvají.

Při nedostatečné léčbě se mohou natolik zvětšit, že postihnou bérec po celém jeho obvodu. Tehdy hovoříme o tzv. cirkulárním postižení bérce.

Další faktor, který přispívá ke vzniku vředu a pak brání jeho hojení je otok. Zde významnou roli sehrávají nejmenší cévy - kapiláry. Ty se nacházejí ve všech tkáních a zajišťují výměnu živin a odpadních látek mezi krví (tedy cévami) a tkáněmi. Vázne-li výměna vody a živin mezi krví a buňkami, mění se celkové podmínky metabolismu, což se projeví nejčastěji vznikem otoků, celulitídy, lymfedému až po nejtěžší formu tzv. (sloní nohu-elefantiázu).

Jaké způsoby léčby nabízí současná medicína?

Lékař, který pacienta s bércovým vředem komplexně vyšetří, má k dispozici většinou dvě metody – chirurgickou a konzervativní.

1. Léčba vyžadující chirurgický výkon

Jak je uvedeno výše, bércové vředy vznikají nejčastěji při poruchách žilního oběhu, kdy často dochází ke změnám a poruchám cévní stěny. V mnoha případech je poškození tak významné, že jej nelze efektivně řešit bez chirurgického výkonu. K chirurgické léčbě jsou indikováni také nemocní s žilní nedostatečností , kteří dostatečně neodpovídají na konzervativní léčbu. Kontraindikací je především akutní hluboká žilní trombóza, porucha krevní srážlivosti, lymfedém či těhotenství.Nejnovější studiedokazují, že chirurgická léčba povrchových žil je z dlouhodobého hlediska a z hlediska nižšího počtu recidív výhodnější. Intervenční, radikální léčba zahrnuje celou škálu moderních metod od ambulantního výkonu na postižené žíle (tzv. skleroterapie), jejíž podstatou je aplikace speciální látky do křečové žíly až po výkony podléhající většinou krátkodobé hospitalizaci. Těmi je např. tzv. flebektomie, při které se pomocí zvláštního instrumentária přes malé kožní vpichy odstraní postižené části žíly, či endovaskulárně zavedené speciální sondy, vysílající laserového záření. Ve všech případech je doporučováno po výkonu alespoň 1-2 měsíce nosit kompresní punčochy. Rozsáhlejším výkonem (dnes už jen málo používaným) je klasická operace varixů, vedená přes tříslo. Všechny výše uvedené metody léčby mají přímou souvislost s hojením bércového vředu a jejich úspěšné provedení může velmi podstatně zkrátit délku hojení. Nutno ještě připomenout jednu metodu, která je dnes také hojně využívaná a které odborníci říkají „biologický nůž“. Jde o lokálně aplikované larvičky bzučivky zelené. Aplikují se do silně povleklých, často velmi páchnoucích ran. Zde se ponechávají 3-5dní. Během této doby požírají mrtvou tkáň ze spodiny defektu, čímž jej čistí. Za 3-5 dní jsou tak schopny zcela vyčistit ránu a podstatně zkrátit délku hojení. Tato metoda má však svá přísná kritéria. Efektivitu této léčby lze předpokládat pouze tam, kde zůstalo dostatečné prokrvení končetiny a primární problém je spíše ve stavu samotné rány. Podrobnější informace naleznete např. na stránkách www.larvy.cz .

2. Konzervativní léčba

V případě, že postižení cévního systému nevyžaduje chirurgický výkon, je nejčastěji indikována kombinace terapie kompresivní (bandážování, punčochy) a medikamentózní (užívání léků). Tyto metody jsou indikovány především u pacientů, u kterých se vedle kosmetického efektu projevují i další symptomy (viz. výše). U pacientů se srdeční nedostatečností je ale nutno pamatovat na to, že při kompresivní terapii dojde až k 20% nárůstu žilního návratu, což znamená větší zátěž pro srdce. Pacienti s postižením tepenného systému (končetinová ischemie) nesmějí být bandážováni vůbec! Proto se tato terapie musí vždy konzultovat s lékařem!

Bandážování

Výběr materiálů pro řádné bandážování a jeho technika je při konzervativní terapii bércových vředů jednou z nejdůležitějších aspektů.

Proč je tato věta zvýrazněná a je červeně?

Má to jistě své opodstatnění. V praxi se totiž velice často setkávám s tím, že pacienti, ale (což je mnohem závažnější) i mnozí zdravotníci a lékárníci nerozlišují kvalitu kompresivních obinadel a nedodržují postup při bandážování. Výsledkem je většinou zbytečně se prodlužující hojení v horším případě pak postupné zhoršování stavu končetiny. Velmi stručně připomeňme základní principy bandážování. K němu se používají výhradně krátkotažná obinadla. Ta mají vysoký pracovní tlak a nízký klidový tlak. Nemají tendenci ke smršťování a nezaškrcují končetinu, je tudíž možno ponechávat je i v noci, případně i několik dní. Při bandážování používáme minimálně 2-3 obinadla na každý bérec. V případě, že je indikována bandáž přes koleno až k tříslu pak 4-6 obinadel. Jejich počet závisí na objemu končetiny. Vždy začínáme bandážovat od prstů (nejlépe hned pod palcem, ne v polovině nártu!) a pokračujeme směrem ke kotníku. Na chodidlo a část pod kotníky bychom měli spotřebovat celé jedno obinadlo. Pak pokračujeme druhým směrem ke kolenu. Není důležité, zda budeme jednotlivé otáčky vést spirálovitě či do klasu. Vždy je nutno, aby se každá otáčka s tou následující kryla o polovinu, minimálně o jednu třetinu. V opačném případě se mohou vytvořit strangulace (zářezy) a bandáž bude nejen nefunkční, ale pro pacient nepříjemná. Pokud dodržíme tento postup, není chybou použít kovové fixační proužky, které jsou součástí každého obinadla, aniž bychom se báli, že kůži poškodíme. Z hlediska pevnosti však doporučuji ještě jistit náplastí.

Medikamentózní léčba

K dispozici jsou kombinované preparáty přírodního i syntetického původu. Ovlivňují především kvalitu žilní stěny, její napětí a propustnost. Tyto léky mohou dočasně zlepšit stav nemocného, ale neřeší základní příčinu onemocnění. Proto je lze chápat spíše jako doplňkovou léčbu. U nás nejznámějším a nejčastěji předepisovaným lékem je Detralex. Jeho účinky jsou jistě nesporné a navíc podpořeny mnohaletými zkušenostmi. Dovolím si ale přispět také svými patnáctiletými zkušenostmi s podpůrnou medikamentózní léčbou bércových vředů. Za dobu své praxe jsem zaznamenala velmi mnoho případů nehojících se defektů, které se začaly hojit, aniž by byla změněna lokální léčba. Změna nastala poté, co byl problém řešen komplexně (změna jídelníčku, nárůst pohybové aktivity, změna způsobu denní hygieny, a další). Součástí komplexní péče bylo i užívání prostředků systémové enzymoterapie. Do této skupiny léků patří velmi účinný lék a tím je Wobenzym. Jde o lék volně prodejný v lékárnách, není tedy vázaný na recept lékaře. Jeho účinky jsou často porovnávány s účinky zmiňovaného Detralexu. Mé praktické zkušenosti ale ukazují, že přes dlouholeté užívání Detralexu se u mnoha lidí nepodařilo stagnaci zvrátit. Teprve po zavedení komplexní péče, včetně užívání Wobenzymu hojivý proces nastartoval. Většina pacientů setrvala v užívání tohoto volně prodejného léku až do doby, kdy byl defekt zahojen, či se podařilo jej alespoň částečně zkompenzovat a nastolit alespoň granulační fázi. Poté (většinou senioři z finančních důvodů) znovu přešli k užívání Detralexu. Pacienti v produktivním věku, kteří zaznamenali výrazné zlepšení, ve snaze se co nejdříve zapojit do pracovního procesu zůstali u užívání Wobenzymu. Příklady kazuistik a podrobné informace o účincích a užívání Wobenzymu naleznete na stránkách www.wobenzym.cz.

Komplikace bércového vředu

Bércovými vředy trpí převážně lidé, léčící se s dalšími nemocemi, jakými je např.: ischemická srdeční choroba, hypertenze, cukrovka, a další. Právě u těchto osob bývá zaznamenáno největší procento vzniku komplikací.

Růže (erysipel)

Patří mezi poměrně časté a závažné komplikace léčby bércových vředů. Jde o bakteriální infekci. Infekce je hlavním faktorem, který vede ke stagnaci hojení rány. Baktérie v ráně produkují mikrobiální toxiny, které dále poškozují zdravé buňky tkání a narušují hojení. Mezi symptomy, kterými se erysipel projevuje, patří: prudký vzestup teploty až ke 40°C, otok a nápadně ohraničené zarudnutí bérce či jeho části (obr.4). Nemocný je schvácený, má zimnici, třesavku, bolesti hlavy, kůže je v místě infekce napjatá, teplá a lesklá. Pro erysipel jsou typické časté recidivy (opakování se). Toto znovunavrácení nemoci je způsobeno zvláštním obranným mechanismem bakterií, které jsou schopné přetrvávat v opouzdřené formě ve tkáni. Jakmile dojde k oslabení organismu (např. viróza), znovu se aktivují a vyvolají tak další vlnu projevů. S každou další atakou ve tkáních zůstává více a více „opouzdřených bakterií“, a proto může každá další recidiva způsobit ještě větší a hlubší poškození tkání. Dalším rizikem recidívy erysipelu je poškození mízních cév. Pokud dojde k ucpání mízních cév a míza špatně proudí, dochází ke vzniku mízních otoků tzv. lymfedému. Lymfedém se může prakticky objevit kdekoliv na těle, ale nejčastěji postihuje horní a dolní končetiny. Typickým klinickým projevem je přítomnost bledého, chladného, zprvu měkkého, posléze tuhého, většinou nebolestivého otoku končetiny. Pokud tento stav trvá déle než půl roku, dochází v podkoží k nezvratným vazivovým změnám, k tzv. fibrotizaci. Tento stav může dále progredovat až k obecně známému stavu „sloní noha“, jinak také elefantiáza. Při léčbě pacientů s postižením lymfatického systému je na místě toto riziko mít stále na paměti a případně na něj upozornit pacienty, nedodržující léčebný režim. Zvládnout totiž důsledky chronického poškození jakým je elefantiáza je velmi obtížné, někdy i nemožné.

Tromboflebitída a flebotrombóza (zánět žil)

Příčin vzniku zánětů žil je celá řada. Jmenujme ty nejčastější: porucha průtoku krve cévami (venostáza), křečové žíly, obezita, dlouhodobé otoky, snížená imunita, poškozená cévní stěna, poškozené cévní chlopně dolních končetin při chronické žilní nedostatečnosti a další. Pro snadnější pochopení principu vzniku této komplikace je třeba osvětlit anatomii cévního systému dolních končetin. Z dolních končetin je krev odváděna dvěma žilními systémy - povrchovým a hlubokým. Hluboký systém odvádí větší množství krve a s povrchovým systémem je propojen cévními spojkami. Pokud dojde k zánětu povrchových žil, označujeme tento stav jako tromboflebitidu. Pokud zánět postihne hluboký žilní systém, nazýváme ho flebotrombózou. Typickým projevem tromboflebitidy je místním zarudnutí v průběhu postižené žíly. Končetina nebývá oteklá, ale bolestivá. Tento stav je jistě nepříjemný, ale nikterak závažný. Většinou jej lze během krátké doby vyléčit. Mnohem závažnější je zánět v hlubokém žilním systému, tedy flebotrombóza. Jedná se o zánět se vznikem krevní sraženiny. Krev se nejčastěji sráží z důvodu zpomaleného průtoku krve cévami v místech své stagnace. Její přítomnost se stejně jako při tromboflebitídě projeví bolestí (zejména při chůzi a stání), ale na rozdíl od zánětu povrchového žilního systému je přítomen otok. Na tvorbě krevních sraženin se podílí např.: dlouhodobá nehybnost dolních končetin, obezita, těhotenství, stavy po velkých chirurgických výkonech, antikoncepce, porucha srážlivosti krve, poškození chlopní dolních končetin při chronické žilní nedostatečnosti, kouření, křečové žíly a další. Nutno dodat, že tento stav je velice nebezpečný, protože sraženina se může uvolnit akrevními cévami odcestovat do plic a způsobit tak plicní embolii.

Zápach

Velmi silnou komplikací bércových vředů je zápach. Nejde sice o stav, který by pacienta fyzicky ohrožoval, ale tím víc ho to může ohrozit psychicky. Mnoho nemocných se za sebe velmi stydí a snaží se vyhnout kontaktu s lidmi. Tento stav může vyústit až v patologický stav tzv. „sociální izolaci“, kdy člověk odmítá i přítomnost svých nejbližších, vyhýbá se např. , společným večeřím, společnému sledování TV apod. Je třeba říci, že zápach v ráně může znamenat nejen velký stres pro člověka, ale může být také předzvěstí počínajícího zánětu. Jak již bylo zmíněno, patogeny, přítomny na spodině defektu, vylučují své toxiny. Ty nejen, že devastují další tkáně, ale jejich zmnožení bývá pravou příčinou zápachu. Proto je nutné při zaznamenání narůstajícího zápachu kontaktovat lékaře. Lékař po shlédnutí stavu rány většinou zintenzivní převazy a lokálně doporučí některý z oplachových roztoků (Prontosan, Dermcyn, DebriEcaSan, Octenisept a další). Velmi nevhodné je v tomto stádiu ponechávat obvazy déle jak 24hodin!

Jak může pacient sám sobě pomoci?

Především odstraněním či alespoň omezením rizikových faktorů. Tím je myšleno především kouření, omezení příjmu tuků, cukrů, zvýšení pitného režimu s upřednostnění čisté vody, odbourání sladkých nápojů (coca cola, sprite, fanta, pepsi, a další). V případě nadváhy je velmi žádoucí její snížení, a to nejen „zaručenými dietami a kouzelnými pilulkami“, ale především zvýšením pohybové aktivity. Zde bych chtěla apelovat především na lidi se sedavým zaměstnáním. Poloha v sedě, kdy kolena převážnou část dne svírají úhel 90° a je vyvíjen stálý tlak na oblast hýždí a stehen, je velmi častou a velmi významnou překážkou hojení. Stejně tak dlouhé stání komplikuje hojení, podporuje otok a rozvoj křečových žil (varixů). Pro pohodlnou chůzi a redukci vzniku otlaků a otoků v oblasti kotníků a chodidel je nutná kvalitní obuv. Málokdo si uvědomuje, že tak malá plocha jako jsou chodidla, nese celou váhu našeho těla. Proto je velmi vhodná pravidelná péče také v této oblasti - důkladná hygiena, aplikace krému či vazelíny, pravidelná ošetření nehtů a ztvrdlé kůže apod. Tuto pedikérskou činnost je vhodné předat do rukou odborníků, kteří jednak vědí, jak správně úkony provádět, ale hlavně jsou za svou práci zodpovědní. Nevhodně, nebo nešetrně provedená pedikúra totiž může způsobit velmi vážné problémy. Především u diabetiků proto doporučujeme upřednostňovat suchou pedikúru (tzv. přístrojovou) před klasickou, kdy jsou chodidla ponořována do vaniček k odmočení. Velmi vhodná jsou cvičení dolních končetin k posílení žilního oběhu, ukázky jednotlivých cviků najdete např. na stránkách www.zilniporadna.cz. Cvičení spočívá v kroužení v kotnících na obě strany, přitahování a propínání špiček a skrčování a natahování prstů u nohou.Doporučováno je cviky opakovat 3x denně po dobu alespoň 10 minut.

Ošetřování bércového vředu

Dlouholetá praxe mne utvrzuje v názoru, že lokální terapie není v případě dlouhodobě se nehojících ran prioritou. Proto bychom měli postupovat skutečně obezřetně a především komplexně. V prvé řadě je nutno vyšetřit celkový stav pacienta a zaměřit se na faktory komplikující hojení (anemie, diabetes, aterosklerotické změny a snížená průchodnost cév, varixy, hypertenze). Musíme brát v úvahu stav výživy pacienta – hojení může komplikovat podvýživa i obezita. Je podstatné vědět, zda pacient kouří, jaká je jeho fyzická aktivita i to, jaké má doma podmínky k ošetření rány a zda je vůbec sám schopen ránu ošetřit či zda mu někdo s ošetřením pomůže. Na našem trhu se během několika posledních let neuvěřitelně znásobila nabídka lokálních prostředků pro ošetřování ran (oplachové roztoky, krytí na rány, gely, náplasti apod.). Orientovat se v široké nabídce těchto materiálů čití mnohdy problém i samotným zdravotníkům. Správná volba je často velký problém. Cena není měřítkem účinnosti a i tím nejdražším materiálem lze nadělat více škody než užitku, pokud jej použijeme v nesprávnou dobu vzhledem k fázi hojení. Každá z fází má svá specifika a ta je nutno respektovat také při stanovení postupu léčby. Mám na mysli stanovení cílů, kterých chci v danou dobu dosáhnout a pak teprve zvážit jakých materiálů k tomu použiji. Pro orientaci v materiálech lokálního krytí a jeho účincích rozhodně nestačí informace z příbalových letáků. Proto mě velmi zaráží, že je farmaceutickým firmám umožněno vstupovat do reklam v médiích a nabízet prostředky k léčbě ran. Nejen, že tato cesta je pro pacienta nebezpečná, ale především je neetická. Mnoho lidí (především seniorů) se přes všechna varování nechá zlákat reklamou a pak jsou nešťastní a zklamaní, když se tížený efekt nedostaví, nebo dokonce dojde ke zhoršení stavu rány. V léčbě rány musíme respektovat i subjektivní pocity pacienta a zkušenosti ošetřujícího lékaře a v neposlední řadě i cenu materiálu. Pokud bude pacient sám ránu doma převazovat, musíme jej náležitě poučit, vysvětlit zacházení s materiálem, seznámit ho s technikou převazu a zajistit patřičnou instruktáž. Zpětně pak zjistit, zda-li výkladu skutečně porozuměl a nabyl patřičnou zručnost. Je smutné, že ani u odborníka nemusí být správnost postupu zaručena. Častou a závažnou chybou zdravotníků je právě nedostatečná edukace pacienta, kterému byl materiál odborníkem vydán. Jedinou informací, se kterou většina pacientů odchází je ta, že sundat přiložený obvaz může nejdříve za 5 dní. To ale k efektivnímu léčení nestačí! Má-li být léčba skutečně účinná, musí pacient odcházet s vědomím, že dosavadní péče zřejmě nebyla dostatečná a vyžaduje změnu - „JEHO ZMĚNU“. Že musí sám vyvinout snahu o identifikaci faktorů v jeho okolí, které hojení brání a ty pak eliminovat a v rámci možností zcela odstranit. Že lékař bude v další léčbě fungovat pouze jako průvodce a rádce. Největší břemeno léčby, že ponese sám pacient. Základním problémem dnešní doby je fakt, že mnoho lidí s chronickým onemocněním předalo tíhu odpovědnosti na lékaře a sami převzali jen roli pasivních a odevzdaných nemocných. Pokud se nám společně podaří tento postoj změnit, pak se před námi otevírají nové možnosti léčby a mnohdy i úplného vyléčení.